内镜诊疗规范

胃镜操作规范

(1) 操作前首先要了解病史、检查目的、其他检查情况，有无内镜禁忌症，有无药物过敏史及急慢性传染病；

(2) 向患者讲清检查目的、必要性及配合检查须注意的事项，签写《内窥镜检查知情同意书》；

(3) 检查前至少6~8小时，已作钡餐检查者，最好3天后再做该项检查，幽门梗阻者则应禁食2~3天，必要时需洗胃，术前排空大小便；

(4) 镇静剂及解痉剂不必常规应用，对个别紧张者或胃肠蠕动特别强烈者可在检查前15分钟肌注安定5~10mg或山莨菪碱10mg；

(5) 咽部麻醉 ：于检查前10分钟进行，方法有两种：（a）咽部喷雾法：用2%利多卡因或0.5%丁卡因，嘱病人张嘴，对准咽部喷射1~2下，间隔3~5分钟，再喷一次；（b）麻醉霜（含丁卡因）吞服法：予麻醉霜一勺，约5~10ml，嘱病人自己多次一点点吞服。 ■ 使用操作要求

1 ) 患者取左侧卧位躺于诊疗床上，在病人头下放一次性垫子一个，病人头微曲，两腿屈曲； 2 ) 取下患者活动性假牙，松解领口和裤带；嘱病人张口咬住牙垫。 3 ) 插镜方法

(1) 单手法：操作者面向患者，左手持操纵部，右手在距镜端20cm处持镜，将镜面对准患者舌跟部，将镜端自口垫中插至咽后壁，左手边调节角钮方向，使之顺利到达咽后

部，嘱患者作吞咽动作，顺势轻柔地插入食管。切忌暴力硬插。

(2) 插入后，在内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次食管-贲门-胃体-胃窦-经幽门-十二指肠。在退镜时依反方向全面观察，观察内容包括黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动情况及内腔的形状等。发现病变应确定其性状、范围、及部位，并详细记录。必要时可进行摄影、活检及细胞学取材。

(3) 当腔内充气不足而黏膜贴近镜面时，可少量注气，切忌注气过多。需 抽气或吸引液体时，应远离黏膜，间断吸引。当接物镜被沾污时，可少量注水，清洗镜面。

(4) 摄影：摄影应在观察完毕、活检前进行。拍摄时应视野清楚，注意要表现目标的特征及有可显示部位的背景做衬托。

(5)活体组织检查（a）由助手按操作者吩咐协助操纵活检钳瓣的开启；（b）操作者右手将钳头自活检阀门孔缓慢送入。当钳头进入视野后，嘱张开钳瓣，操纵内镜，使活检钳命中选定的活检点，稍加压，令关闭活检钳，抽出钳子，即完成一次取材。将取得的标本粘贴于小滤纸片上，置入10%溶液内固定，送病理学检查取活检的组织原则，应在病变四周

和正常组织交界处的不同部位取材4~6块，隆起性病变，还应在取材。取材的次序，应先在低点逐步向高处。活检部位要描记清楚，最好绘图作出标记。

(6) 细胞学取材 ：应用于活检后，检查结束前进行。移取活检钳阀门，换上刷子阀门。经刷子阀门插细胞刷，通过活检管道将刷子头部插入试管或胃肠腔内，在病变及其周围轻轻拭刷。刷后应将刷退至活检孔出口处，然后随内镜一同拔出。先做2-4张涂片后，

再将细胞刷退出内镜。涂片立即放在95%乙醇中送检。 ■使用后处理

1 ) 检查后1~2小时，待麻醉作用消失后，才能进食。（丁卡因表面喷雾，术后半小时即可小时。）

2 ) 拔镜后如有咽部疼痛不适或声嘶，给予药物含着。 3 ) 检查后一般休息一天。

4 ) 检查后患者若有剧烈 腹痛、黑便、呕吐，嘱即来就诊。 ■日常的清洗、消毒与保养

1 ) 清洗：每例胃镜检查完毕后，立即用湿纱布擦去外表污物，并反复交替注气、注水至少10秒，取下胃镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。将胃镜和附件放入清洗槽内，用流动水清洗镜身、活检橡皮盖、吸引按钮、送气送水按钮及管道30秒以上，同时用毛刷刷洗管腔3次以上。用小刷刷洗钳瓣内面和关节处。将水洗完后 的胃镜和附件擦干后再置于酶洗槽内，用上诉方法再彻底清洗，附件还需在超声清洗器内清洗5~10分钟。酶洗后的胃镜用水或注射器彻底冲洗外表面和各管道，再排出管道内的水分。

2 ) 消毒：将清洗完的胃镜放入自动清洗消毒机里，严格按照使用说明进行消毒。附件放入2%碱性戊二醛中浸泡10小时以上，再用无菌水清洗干净。每日诊疗工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽及工作台面，仪器表面用500mg/L的含氯消毒剂进行消毒，再清洗干净。 3 ) 保养

(1) 每日诊疗工作结束后，用75%的乙醇对消毒后的胃镜各管道进行冲洗、干燥，用拭镜纸轻轻擦拭物镜、导光窗，再蘸硅蜡轻轻擦拭镜头表面。把胃镜储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，将光源接头部承起，弯角固定钮应置于自由位。不要用搬运箱保

管胃镜，保管场所要清洁、干燥、通风好、温度适宜，要避开阳光直射、高温、潮湿和X线照射的地方。 (2) 送气、送水按钮、吸引按钮、活检钳瓣在清洗、消毒、干燥后，涂上硅油。

(3) 附件要尽量采用开放保管（悬挂或平放），盘曲直径不要少于20cm。

(4) 胃镜需要送维修中心修理时，要使用原有的搬运箱，建立胃镜使用登记卡档案，及时记录使用、损坏及维修情况。

(5)消毒及清洗液的配备

(1) 消毒液：3000ml水+1份氧氯磷消毒剂 (2) 酶洗液：1000ml水+4ml酶

结肠镜操作规范

结肠镜单人操作法插入技术规范，结肠镜插入技术分为两种, 一是在我国广泛采用的双人操作法（two men method）；另一方法为单人操作法（one man method）；这一方法在对患者进行结肠镜检查过程中，检查者为一个人，用其左手控制角度、送气/水、吸引，同时用右手插入及旋转内镜，遵照不使肠管过度伸展的原则，通常是一边进行肠管的短缩化一边进行插入。

一. 结肠镜单人操作的基本技术 主要是通过内镜的操作和肠内气体的的调节，使结肠缩短变直，结肠镜便可顺利地通过乙状结肠、降-乙移行部、脾曲、肝曲送达盲肠及回肠末段；并可全面地观察到肠壁及皱褶里面的情况。为此要求术者必须在操作过程中使手部动作能够准确无误地传递到内镜的前端，随心所欲地进行操作并观察到肠腔内每一个部位。

另外，只有能够随意地控制病变处与内镜之间的距离，并保持适当的间距，才能够进行充分并仔细地观察病变；并能对准病变拍摄清晰的照片。在腺管开口类型(pit pattern)的放大观察时，如果无法保持适当的距离则对不准焦点，是不可能得到准确的信息的。另外，在内镜治疗过程中，如果不能随意地控制内镜的前端，让其毫无阻碍地接近病变，那么这种内镜的治疗本身就存在着危险性。因此，熟练的掌握单人操作的基本技巧极为重要。

其基本技术如下。

（一）操作的基本姿势 患者基本上采取左侧卧位，原则上检查医生站在其身后。将内镜监视器摆放在便于术者 观看的位置。通常放在患者的头部上方。为了便于检查，应使用操作空间较大的检查台。对检查台高度的选择因人而异，台子过高会影响检查，过低又会导致姿势的歪斜。应选择既不易使医生疲劳又方便其操作的高度。另外，对于检查医生来说也应采取一种既轻松又不费力的姿势，挺直腰板，左手放在与胸平行的高度握住内镜的操作部，右手握住距离肛门20~30cm处的内镜镜身软管。

（二）缩短肠管与取直镜身 在内镜插入过程中，保持内镜镜身呈相对直线状态，避免使肠管伸展，在缩短肠管的同时推进内镜，这是结肠镜得以顺利插入的基本要领。如果能够保持内镜镜身的直线状态，就可以直接将手部动作传递到内镜的前端而无须任何多余动作。一般来说，这种边保持直线镜身和缩短肠管，边插入镜身软管的“镜身取直缩短肠管法”，是可能完全控制内镜的大肠，肠镜单人插入法基本姿势插入法的基础。将内镜插入弯曲的肠道，内镜镜身会出现一些暂时的偏离现象，必须不断地将偏离的镜身纠正到直线状态。尽可能避免在镜身偏离状态下继续插入。 为了让肠道缩短后再插入内镜，最重要的一点在于随时随地拉回(pull back)内镜。在弯曲处，如果用力推入内镜，可以使肠管伸展成袢，如果继续向前推进，患者势必疼痛明显，而且在下一个弯曲处会比上一次更疼。而镜身不断地在偏离状态下推进会使插入越来越困难。在弯曲处适当地调节肠腔内气体量（气

体要少！）和退镜操作，易使角度直线化（锐角转钝角）。在结肠镜插入时，弯曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。在弯曲处，按照镜身取直缩短法的原则，将伸展的肠管缩短到最短程度，并保持镜身的直线状态，尤其是在肠道容易弯曲、伸展的乙状结肠和横结肠

处更应如此。

（三）内镜的自由感 内镜操作的自由感是指在肠镜操作过程中，当右手的动作准确地传递到内镜前端时的一种内镜操作时的感觉，通过内镜的自由感可以确认镜身是否保持了直线状态。具体地说，如果右手将内镜推进1cm则前端向前1cm，如果退出1cm则内镜的前端就倒退1cm，如果旋转10度角则前端就旋转10度，这是一种完全没有阻碍感觉的状态。如果形成袢曲，则自由感就会消失。另外，既使没有袢，如果有扭曲的现象，也会导致同样的后果。在通过最难的C型肠管，使用蛇行滑降技术时，保持自由感尤为重要。在镜身取直状态下的这种内镜的自由感也就是采用镜身取直缩短法的效果。

（四）Jiggling技术（快速往返进退内镜） 通过轻微地前后移动来确认内镜的自由感，同时还可以调整一些轻度弯曲和扭曲。而运用Jiggling技术可以使冗长的肠管缩短和直线化。其操作要领是：将内镜退回数厘米，消除肠管的过度伸展，在这种状态下，前后迅速移动内镜，通过反复操作使肠管得以收缩套叠在取直的镜身上。此方法适用于任何将肠管缩短、直线化的情况，但必须抽出肠内过多的气体，使肠管恢复柔软和收缩功能。

（五）回转复位 无论需要多大角度，如果将镜身向右方旋转180度，再向左方旋转180度，按道理应该是能够覆盖360度的范围。而实际上也很少需要如此大的角度，由于旋转度与角度操作相配合，既使再大的弯儿也能越过。旋转操作就好象操作汽车方向盘一样，需要注意的是旋转后要立刻转回一些。

（六）右手握持内镜距离适当 握持镜身的位置距肛门不宜过近。应保持在距肛门20~30cm左右的地方，这样便于保持镜身的直线状态。另外，还有一个好处就是可以以肛门为支点利用杠杆原理，这样不需要用很大的力，就可以轻松地移动内镜的前端。如果握持内镜的位置距离肛门过近，内镜则难以旋转。

十二指肠镜下胆管、胰管诊疗的使用和维护

目的：逆行胆胰管造影（ERCP），对胆胰疾病进行诊断和治疗中的管理和使用标准、操作规程及正确操作，以确保ERCP治疗操作顺利，诊疗图像真实可靠。

。 一、患者准备

1、禁食水6-8小时，上午检查前天晚餐后禁食，下午检查早上少量流质，上午7点后禁食。术前一天做碘过敏试验。穿着适合摄片的要求，不能太厚，除去金属物品以及影响造影物品无痛内镜者诊疗前建立静脉通道。 2、有假牙、眼镜等应取下妥善保管。

3、检查前10-30分钟，口服去泡剂10mg，无痛内镜者术前5-10分钟肌注解痉灵10mg，没有无痛内镜者术前另加地西泮5-10mg、哌替啶25-50mg肌注。

4、将患者送X线检查床上，协助患者俯卧位，两手平放于两侧，头偏向右侧，右肩下垫斜坡垫。

二、开机

1、开启电路电源、

2、检查X线机的检查床的移动、影像、检查图像信息传输系统等情况。

三、操作前护士准备

同胃镜操作准备外，还应在治疗车上铺无菌巾，准备ERCP治疗所用附件，注射器、纱布、造影剂、乙醇、盐水等，严格执行无菌操作。

四、核对

1、护士协助患者上床后，立即核对ERCP治疗前签署“知情同意书”，患者姓名、年龄、病区、疾病、申请目的，核对与申请单是否一致。根据申请目的准备相应的内镜附件。 2、ERCP麻醉前麻醉医师再次核对有无签署麻醉“知情同意书”，患者姓名、年龄、性别、体重等，核对后方可行麻醉。

3、操作医生操作前应认真再次核对以上内容，各种化验检查结果，和申请ERCP治疗方法等。各环节应严格查对制度，严防差错事故。

五、ERCP诊疗操作

1、进修和住院医生不可实施ERCP操作，应在科主任安排的上级医生指导下实施操作。 2、遇困难操作或有疑问应及时请主任医师指导，或主任医师操作，以确保安全减少并发症发生，提高操作成功率。 3、胆道造影后，根据胆道显影情况，做出综合分析，再确定做何种ERCP治疗。决定的ERCP治疗和申请单有出入，应及时与病房医生联系协调。达成一致意见后执行统一治疗方案。 4、ERCP引流治疗，无论用何种支架，均是自费项目，本市患者应在置入前，向患者家属详细交代，支架应用的目的、意义，使患者同

意使用，病签署同意书后使用。

5、操作中给予心电监护，注意观察患者生命体征，一般情况给予2-3/L氧流量，但要根据患者的血氧饱和度随时调整。及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，确保患者ERCP治疗操作顺利安全。

6、退镜时，吸出消化道多余的气体，减少患者腹胀感。

7、操作结束后，应根据留取的图像和ERCP治疗方法正确书写报告。

六、ERCP诊疗后处理

1、内镜经床边初步处理后降十二指肠镜和内镜附件送洗消室，按内镜和附件清洗方法进行处理，一次性使用附件按一次性应用处理。

2、帮助患者移至转运床送往复苏室，复苏护士密切观察至完全清醒，向患者及家属交代术后注意事项，由专人送往病房，和病房护士交接并做记录。

七、诊疗报告

ERCP报告由操作者书写，应详细描述乳头特征，乳头插管难易度，胆管、胰管的显影情况，ERCP下完成何种治疗、简要描述治疗过程，所用的内镜附件，支架的种类型号等，正确进行内镜诊断，更要注意科学真实描述，规范书写，确保内经诊断正确真实可靠。出具内镜报告：取得医师执照者、操作者双签名，操作者可仔细核对后用蓝墨笔签名，有上级医生指导操作者，上级医生应仔细核对后与操作者双签名，有疑问请主任医生者，报告应经主任医生仔细查看审核后双签名。签名后要对诊疗后出现的问题负责。报告由各

病区运送员拿取，拿取报告要签名。

八、维修、保养：同胃镜

ERCP操作规范

ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。

ERCP检查适应证、非适应证

1． 适应证

（1）怀疑胆道梗阻引起的黄疸；

（2）临床生化表现或影像学表现提示胆、胰管疾病；

（3）临床症状体征提示胰腺恶性肿瘤，但影像学诊断阴性；

（4）原发性胰腺炎；

（5）慢性胰腺炎或假性囊肿手术前评价；

（6）肝胰壶腹括约肌测压；

（7）内镜下括约肌切开术；

（8）放置支架治疗良恶性狭窄、胰瘘、术后胆漏和胆总管巨大结石；

（9）胆总管狭窄的气囊扩张；

（10）放置鼻胆引流管；

（11）胰腺假性囊肿的引流；

（12）胰、胆管组织取样；

（13）胰腺疾病的治疗。

2. 非适应证

（1）有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段者；

（2）有心肺功能不全及其他内镜检查禁忌者；

（3）非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期；

对于碘过敏者，可改用非离子型造影剂，术前应做好急救准备工作，缓慢地注射造影剂，在密切观察病人反应情况下亦可行ERCP。

ERCP前准备

1. 器械准备：

（1） 侧视式纤维十二指肠镜或电子十二指肠镜。

（2） 造影导管及附件（包括：带气囊造影导管，乳头切开刀、胆胰活检钳、鼻胆管、胆胰内置管等）。

（3） 器械及附件的消毒 详见内镜及其附件的消毒常规。

（4） 造影剂 为无菌水溶性碘溶液，常用的是60％泛影葡胺，先用生理盐水稀释1倍，抽入20ml注射器中备用。

（5） 内镜专用高频电装置。

（6） X线透视及摄影装置。

（7） 生命体征监护设备：常规监护指标—心电、血压及皮肤血氧饱和度。

2. 病人准备：

（1） 检查治疗前应签署检查（内镜治疗）同意书，详细向病人或其代理人说明内镜检查或治疗的必要性、术中或术后可能发生的并发症，取得病人或其代理人的同意并签字后方可做检查或治疗；

（2） 术前向病人作好解释工作，以消除顾虑，争取积极配合。做碘过敏试验及抗生素过敏试验；

（3） 上午检查治疗者，前日晚餐后禁食，当日免早餐；下午检查者，早晨可进少量流质，上午8时后禁食（空腹6小时以上）；

（4） 病人穿着要适合于摄片的要求，不要穿着太厚，去除有金属的物品或其他影响造影的衣着织物等；

（5） 咽部麻醉：以2％的卡因咽部浸润麻醉

（6） 对于估计操作时间较长或经口插镜耐受性较差者进行静脉全麻（联系麻醉医师进行）

（7） 建立静脉通路（以右前臂为宜），术前常规肌注6-2 10mg，必要时肌注安定10mg；

（8） 静脉全麻者、病情危重者、老年病人及伴有心、肺、脑等重要器官疾病病人应给予血氧饱和度、心电及血压监护、吸氧。

操作步骤

1. 病人取左侧俯卧位，口含口塞，术者持镜站立于病人的右侧。

2. 术者左手持内镜前端插入病人口中，进镜约40cm，至贲门处，调整内镜看清胃内情况，使内镜沿胃大弯侧进镜，至幽门处，将幽门调整至视野偏低位置，进境通过幽门进入十二指肠，旋转内镜进入降段，找到十二指肠乳头，采用提拉法，将乳头位置摆好，固定大、小螺旋。

3. 选择性插管：从乳头开口稍向右偏15度左右为胰管，从乳头开口方向左上部，沿十二指肠壁平行向上，向左偏为胆管。

4. 造影与摄片

（1） 插管成功后，应确定位置，注入造影剂前，最好先摄一张X线平片，以作对照；

（2） 确认导管已插入胆管或胰管内，注入已稀释的造影剂（30％泛影葡胺），推注速度0.2-0.6ml/秒，压力不宜过大；

（3） 在X线透视下胆总管、胆囊及肝内胆管显示清楚，应及时摄片；有时虽未充满，但病变显示最清楚，也应及时摄片。发现病灶时可转动体位使病灶显示清除再行摄片。

5. 退镜 造影及治疗结束后，退出内镜时，边吸引边退镜，退至胃底时将残留胃内气体尽量抽吸干净，退出内镜。

术后处理

1. 应用广谱抗生素，以预防胆管及胰管的感染；

2. 对ERCP后胰腺炎高危人群者预防性给予制酸剂及抑制胰腺分泌的药物；

3. 禁食1天，卧床休息2-3天；

4. 术后2-24小时抽血查血清淀粉酶，有升高者酌情使用抑制胰酶分泌的药物并继续复查，直至恢复正常为止；

5. 注意观察有无发热、黄疸、腹痛等情况。

经内镜十二指肠乳头括约肌切开术操作常规

一、概述：

经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST），是利用ERCP技术，在内镜下用高频电刀切开十二指肠乳头括约肌，用以扩大胆管开口。

二、适应症：

1．十二指肠乳头疾病 壶腹周围癌、良性乳头狭窄、Oddi括约肌功能障碍。

2．胆道疾病 胆管结石、胆道寄生虫病、胆管癌、胆管炎、胆总管囊肿。

3．胰腺疾病 急性胆源性胰腺炎、胰腺癌、复发性胰腺炎、慢性胰腺炎。

4．配合内镜操作 为便于内镜治疗操作，扩大十二指肠乳头开口，如胆道内支架术、网篮取石术等。

三、禁忌症：

1．上消化道梗阻，十二指肠镜不能达十二指肠乳头处。

2．急性的未稳定的心、肺疾患，严重的肝肾功能衰竭。

3．凝血功能障碍及出血性疾病。

4．安装心脏起搏器者应慎用。

四、操作过程：

术前准备：

1．病人准备

（1）了解患者的病史、手术史、药物过敏史，了解影像检查及血尿常规、淀粉酶及生化检查，并全面了解患者一般情况。

（2）向患者及其亲属讲清检查目的、检查中注意事项，可能出现的并发症及处理方法，消除患者的恐惧心理，并签署手术同意书。

（3）使用碘离子造影剂，事先要做过敏试验。

（4）术前1周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物。

（5）术前禁食8h以上，禁水4h以上。

（6）术前半小时肌内注射哌替啶（度冷丁）50~100mg，地西泮（安定）10mg，山莨菪碱/异可利定（6-/解痉灵）10mg。有青光眼或前列腺肥大的患者禁用山莨菪碱（6-2），对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用地西泮和哌替啶，应给予静脉输液，根据患者的反应调整用药，心电监护。

（7）术前咽部麻醉。

2．器械准备

应在X线监视下操作。

十二指肠镜，高频电发生器，各种十二指肠乳头切开刀；各种导管、导丝；其他如心电、血压及血氧饱和度监测，常规药物、急救药物、造影剂等。

手术方式：

1．常规切开 完成ERCP后将切开刀深插入胆管，缓慢退出切开刀至刀丝露出，轻收刀丝成弓形，用抬钳器控制切开刀，以防止其滑出胆管，切开刀的位置最好是刀丝的前端0.5~0.7cm位于乳头内，视野中并可见刀丝尾端，刀丝与乳头黏膜垂直于11、12点钟位置，利用抬钳器逐渐上举进行切开，切开愈趋于完成时，胆管内刀丝应愈少。

2．导丝辅助切开 完成插管造影后，通过造影导管置入绝缘导丝，利用双腔或三腔切开刀（同时可注入造影剂）进行切开。其优点是可避免重复插管，且切开刀从胆管脱出后可循导丝再插入胆管，也不会误入胰管，但助手要注意导丝的位置，随时推进导丝，防止导丝与切开刀一起脱出。

3．预切开

（1）针型刀乳头预切开法：ERCP未成功、乳头部黏膜水肿、壶腹部肿瘤或壶腹部结石嵌顿，可用针型切开刀行预切开。调整乳头位置呈“低头位”，利用抬钳器自乳头隆起最高位向开口处逐层切开。通常打开十二指肠乳头黏膜及黏膜下组织后即可见肝胰壶腹扩

约肌，继续切开可进入胆管，可见胆汁流出，将针刀插入胆管，造影。必要时更换为十二指肠乳头切开刀，扩大切口，完成治疗。能通过导丝的双腔针式切开刀，可使附件更换更加容易。

用针刀行十二指肠乳头切开时忌一点式切开；频繁电凝可造成周围组织损伤、水肿，应尽量较多地打开黏膜，使其呈扇形分开，容易发现白色的肝胰壶腹扩约肌。乳头部水肿时，水肿的黏膜较厚，不易掌握深度，较难发现胆管肌层，切开过深容易引起穿孔，故要慎重操作。

（2）推进刀切开法：将犁状乳头切开刀或超短鼻乳头切开刀置于乳头开口处，顶住开口，沿胆管方向向上推进切开，同时切开乳头黏膜及肝胰壶腹括约肌，切开过程中要靠抬钳器轻轻沿乳头隆起平行推进切开刀，防止其滑脱或深切，避免造成十二指肠黏膜损伤或穿孔。

（3）经胰管胆管切开法：胰管深插成功而胆管不显影，可将切开刀插入胰管，向胆管方向（11点钟处）做小切开后，于切开口左上方插入胆管，可根据情况进一步扩大切口。

4．沿导管针式刀切开法 常用于毕罗Ⅱ式胃切除术后。插管成功后，于胆管内置入塑料内支架，用针型切开刀于胆管方向（6~7点钟位置）沿支架切开十二指肠乳头。

在行EST治疗时，应以十二指肠乳头在肠腔内的隆起为切开标志，来确定切开的长度：

大切开或全切开：自十二指肠乳头开口切开至十二指肠乳头根部；

中切开：自十二指肠乳头开口切开乳头的4/5；

小切开：自十二指肠乳头开口切开乳头的1/2至3/5。

5．EST后胆道取石法

（1）网篮取石术：应用取石网篮直接将结石取出，可取出直径10mm左右的结石。

（2）气囊取石：适用于胆管内较小结石，或碎石术或结石残渣及胆泥的排出。

（3）内镜下机械碎石术：适用于胆管内较大结石，或相对于胆管开口较大的结石。

（4）经网篮机械碎石术（应急碎石术）：用于网篮取石时结石嵌顿于胆管内或十二指肠乳头开口，或结石不能从网篮中脱出时，首先剪断取石篮手柄，退出内镜，将碎石器金属蛇皮导管沿网篮送至结石处进行碎石。

（5）经口胆道镜下液电/激光碎石术：适用于其他方法难以取出的大结石。是将经口胆道镜（子镜）通过十二指肠镜（母镜）的大活检通道（4.2~5.5mm），经十二指肠乳头切开口插入胆总管，部分病例可直达肝内胆管，在直视下用液电/激光将胆总管结石和肝内胆管结石击碎后，再进行取石，同时可以对胆管内其他病变进行观察、摄影和活体组织检查，对病变作出明确诊断。

（6）药物排石：EST后，使用促进胆汁分泌、胆囊收缩及残余括约肌舒张的药物，如胆囊收缩素、去氧胆酸及中药利胆排石汤等，有利于胆石的排出。目前不主张单纯药物排石，常应用于胆管取石术后对结石残渣及胆泥的排出，建议预置鼻胆引流管，观察排石效果，并可防止结石嵌顿导致的胆道梗阻。

五、并发症及处理

1．出血

（1）原因：乳头切开过快，局部电凝不完全；各种原因引起的凝血功能障碍；切口位置偏于右侧，损伤十二指肠后动脉小分支；血管畸形，切开部位有变异血管通过等。

（2）处理

①局部渗血：大多可自行停止，可不处理。若影响下一步操作，可用盐水局部冲洗后，继续下一步治疗。

②涌血：应立即行局部冲洗或气囊压迫（压迫3~5min），出血停止后可继续治疗。若出血仍不能控制，用1∶10 000肾上腺素生理盐水局部注射，注意避开胰管开口处注射，EST后胰管开口多位于4、5点钟的位置，注射时可于8点、10点、12点、1点位置注射，每点位置注射0.5~1.5 ml；或用血管夹直接钳夹出血处。

出血停止后尽量行鼻胆管引流术，密切观察48h，若无继续出血，可进行下一步治疗。

③喷血：为小动脉出血，应立即行血管夹或局部注射治疗止血，若无效果，应紧急开腹手术止血。

④迟发性出血：多发生于EST后4~12h，早期症状不明显，出血量多时出现呕血，甚至便血，要正确估计出血量，患者出血量常较所估计的要多，应及时输血，紧急内镜下止血，无效应紧急开腹手术止血。不要过分依赖内镜下止血，出血量较大，估计内镜止血困难或内镜止血后再出血则要果断决定开腹手术止血。

2．穿孔

（1）原因：乳头周围有憩室；切开过大；用针型刀或犁状刀切开过深。

（2）预防：行EST时切开刀插入胆管后，调整好乳头位置，使切开刀刀丝与黏膜成垂直位置，轻收刀丝成弓形，此时抬钳器的位置在下，边切开边缓慢上举抬钳器，利用刀丝的前1/3进行切开（刀丝长度2.5cm时）。不要过度收紧切开刀来完成切开，尤其是使用长刀丝切开刀行EST，可使黏膜与刀丝过度接触，切开时不易控制切开速度和长度，切开过大可引起穿孔；切开的过程中不要上旋钮，因上旋钮时内镜先端靠近乳头部，可使切开刀深入胆管，增加穿孔的机会。

对无结石嵌顿的十二指肠乳头进行预切开时，要注意切开过程中针式切开刀针头长度的变化，针式切开刀的针头伸出的长度可随导管的弯曲和移动而变化，应不断调节，即使固定了有效长度，操作中仍可变化，不熟练者及助手较难控制其操作，切开时针头伸出过长并深入黏膜中不能被发现，造成深切引起穿孔。

以下情况应尽量避免过大的切开：

①憩室内、憩室旁或憩室间乳头：十二指肠憩室存在于乳头周围，壶腹部 Oddi′s括约肌常较薄弱，可根据结石的大小行小至中度切开，只要网篮能够进入胆总管，可取出1.5cm以下的结石，大的结石应用碎石器。完成治疗后，要置入鼻胆引流管于胆管内，有益于术中未发现的小穿孔的治疗。

②小乳头：如扁平乳头或小的半球状乳头，胆管于肠壁内潜行的长度较短，尽量不做大的切开，结石>1cm时，应使用碎石网篮取石，一旦取石失败，则可立即碎石，可避免结石嵌顿于壶腹部。

③大的结石嵌顿于壶腹部：肠腔内乳头隆起为非正常状态，有时是将胆总管下段压向肠腔，故行预切开时应避免从隆起根部切开，可于乳头开口至隆起根部靠近开口处约1/3处向开口处切开，结石不能取出时，不要盲目扩大切口，以免造成穿孔。可将结石顶入胆总管内碎石后取出，或置入鼻胆引流管，待患者一般情况好转后，根据壶腹部情况扩大切开后取石或碎石取石。

（3）处理：EST造成的十二指肠穿孔绝大部分是很小的穿孔，可经非手术治愈，内镜治疗过程中发现穿孔，应立即行ENBD/胆管内支架，猪尾型鼻胆引流管因其于胆总管内盘曲不易脱出，较常用。内镜治疗术后发生穿孔则不再行内镜治疗，并按上消化道穿孔进行治疗，禁食、补液、胃肠减压，腹膜后积液可在B超引导下穿刺引流，非手术治疗无效或腹内积液过多并继发感染者，应手术治疗。

3．胰腺炎

（1）原因

①EST前ERP所致。

②常发生于不能有效地进行乳头切开时，于乳头开口部位过度电凝，导致胰管开口水肿，胰液排出受阻。

③电凝过度导致胰腺组织损伤。

（2）预防：行EST时，尽量将切开刀置入胆管内，避免开口部位的无效操作，将切开刀尽可能地插入足够深度（刀丝与组织至少有0.5cm的接触），再进行切开，否则用其

他方法进行切开。 在行ERCP时避免胰管过度充盈或反复多次胰管显影，以减少术后胰腺炎的发生。 胰管开口损伤，或术中估计术后胰液引流障碍，应做胰管引流、ENPD或胰管内支架术。