超声科 介入 个人授权委托书

个人授权委托书

委托人： 身份证号码： 联系电话 : 受托人： 身份证号码： 联系电话 ：

兹委托为我的代理人，全权代表我办理重庆市新桥医院超声诊断科介入超声诊疗相关事宜。

代理人在其权限范围内签署的一切文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。 本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人(签字)： 受托人(签字)：

年 月 日

第三军医大学第二附属医院授权委托书 患者姓名 性别 年龄 ID号 委托人（患者本人）： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他 本人于 年 月 日因病到新桥医院诊疗。本人在医院诊疗期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印） 年 月 日 受托人签名： （手印） 年 月 日