骶管阻滞用于小儿手术的临床观察

骶管阻滞用于小儿手术的临床观察

骶管阻滞用于小儿下腹部手术具有操作简便，止痛、肌松效果确切，对小儿生理干扰小，血压比较稳定等特点[1]；同时又可进行术后镇痛，免除了患儿术后口服或静脉使用镇痛药的痛苦和不良反应，易被患儿和家长接受，所以在临床应用日益广泛。本研究对骶管阻滞的不同用药方式进行对比，观察其对患儿术中麻醉和术后镇痛的作用。

1 资料和方法

1．1 患者选择和分组 选择拟行疝囊高位结扎术、包皮环切术、鞘膜积液翻转术等下腹部短小手术的患儿70例，年龄2～6岁，随机分为两组(n=35):利多卡因组(Ⅰ组)、利布合剂组(Ⅱ组，利多卡因与布比卡因等容积混合)。

1．2 方法 所有患儿术前禁饮4 h、禁食8 h。患儿入室后肌肉注射氯利合剂(100 mg/2 ml,利多卡因100 mg/5 ml,东莨宕碱0．3 mg/ml共8 ml为一个单元)0．3～0．5 ml/kg[2]。开放上肢静脉。患儿取左侧卧位，用6号头皮针行骶管穿刺。穿刺成功后Ⅰ组注入1%的利多卡因，Ⅱ组注入1%的利多卡因和0．25%的布比卡因混合液。两组注入容积均为1 ml/kg，患儿体质量＞20 kg时,只给最大容积20 ml。每推注2 ml局麻药，回抽看有无血液或脑脊液，并注意心率变化，观察有无局麻药中毒及全脊麻现象。手术开始后根据需要静脉推注氯利合剂0．15～0．2 ml/kg。术中持续监测心率(HR)、呼吸(RR)、血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)。

1．3 观察指标 ①麻醉起效时间和麻醉效果;②术中HR、RR、SpO2、BP的变化;③分别于术毕、术后4、8、12、24 h进行FLACC疼痛评分(表1)，0～3分为镇痛满意，4～10分为镇痛不全，4～6分为中度疼痛，7～10分为严重疼痛;④记录术后24 h镇静剂的使用情况;⑤观察术后有无恶心、呕吐，尿潴留，神经损伤等麻醉并发症。

1．4 统计学处理 采用SPSS10．0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数(最小值~最大值)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿年龄、性别比、手术种类构成比和手术时间比(20～50 min)、氯利合剂的应用总量比较差异无统计学意义(P＞0．05)；麻醉起效时间和麻醉效果(麻醉平面T6～T8)两组对比差异无统计学意义(P＞0．05)。两组患儿术中HR、RR、SpO2、BP在正常范围内波动。

与术毕比较，Ⅰ组术后8、12 h,Ⅱ组术后12 h疼痛评分增高有统计学意义(P

＜0．05)；术后8 h疼痛评分Ⅰ组高于Ⅱ组(P＜0．05)；其余时点组内与组间比较差异无统计学意义(P＞0．05)，见表2。

术后Ⅰ组患儿有12例(其中2例用了2次)使用镇静剂(鲁米那钠)，Ⅱ组有3例使用镇静剂，两组比较有统计学差异 (P＜0．05)；每组均有2例患儿发生了恶心、呕吐，差异无统计学意义(P＞0．05)；Ⅱ组有4例发生尿潴留，但8 h后能自解，无需导尿。两组皆无神经损伤等其他并发症。

3 讨论

小儿不是成人的简单缩影，故小儿麻醉与成人相比有其特殊性。小儿骶管裂孔体表标志明显，穿刺成功率高；小儿骶管容积小，脊柱生理弯曲小，胸腰部硬膜外腔组织疏松，药物易向头侧扩散；珠网膜囊位置低，局麻药物浸润完全，所以阻滞范围广泛，能有效地阻滞手术创伤上行性传导，产生完善的镇痛和肌松效应。

本研究观察了单纯利多卡因和利布合剂在骶管阻滞中的应用效果。利多卡因是快速短效局麻药，而布比卡因起效慢作用时间长。两者等容积混合使用时，起效时间与单纯利多卡因相当，需10 min左右。利多卡因组和利布合剂组氯利合剂的使用剂量差异无统计学意义，两组的麻醉效果相当。两组患儿术中血压、心率、呼吸和血氧饱和度一直稳定在正常范围内，且没有神经损伤、局麻药中毒、全脊麻等并发症，说明两组用药安全性相当。所以，骶管阻滞的两种用药方式都可用于小儿下腹部短小手术的麻醉。

传统认为小儿的神经系统发育不成熟，对疼痛刺激不如成人敏感，故小儿术后疼痛管理不像成人术后那样受到重视。但现在开始认识到由于产生了剧烈的免疫反应和缺乏中枢抑制因素，小儿更有可能经历较成人更严重的疼痛[3，4]。而且小儿术后疼痛的经历会产生更长期的影响，诸如术后恢复期后长期的行为改变[5]及对疼痛耐受力降低，所以医生更应重视对小儿的术后疼痛管理，采用简单、安全、有效的医疗措施最大地减少或消除疼痛。

本研究中，两组在术后24 h之内，均未出现严重疼痛。利多卡因组在术后4 h的FLACC评分＜3分，患儿能获得满意的镇痛效果，而利布合剂组在术后24 h都能获得满意的镇痛效果(FLACC＜3分)；利多卡因组术后镇静剂的使用量高于利布合剂组。表明在术后镇痛方面，利布合剂组时间持久，优于利多卡因组。利布合剂因为效力持久，腰骶神经功能恢复慢，有可能导致尿潴留，在临床上应注意。患儿的恶心、呕吐两组没有差异，可能此不良反应与氯利合剂有关。

综上所述，对于小儿下腹部短小手术的术中麻醉，利多卡因和利布合剂单次骶管阻滞效果良好，安全系数大；对于术后的镇痛，利多卡因不如利布合剂持久。故施行小儿下腹部手术，首选利布合剂骶管阻滞。

参考文献

1 余志豪，王华强，赵新盘，等.小儿高位骶管阻滞呼吸功能影响的观察.中华麻醉学杂志，1983，3：11.

2 李顺元，杨玉欣，陈英勤，等.6岁以下小儿利多卡因东琅宕碱复合全麻112例.临床麻醉学杂志，1994，109：284.

3 Andrews K,Fitzgerald M.Cutaneous flexion reflex in human neonates:a quantitative study of threshold and stimulus-response charactetistics after single and repeated stimuli.Dev Med Child Neurol,1999,41:696-703.

4 Sittl R,Griebinger N,Kopper W,et al.Management of postoperative pain in child Schmerz,2000,14:333-339.

5 Howard RF.Current status of pain management in children TAMA,2003,12:4-469.