泌尿微创外科督导检查情况反馈

一、法律法规

1、有法律法规文件，有培训记录，无考核记录

2、执业医师五项义务，考核二名医师，一名回答不满 意，一名回答全面。

3、医师依法执业持证上岗符合要求，护理人员依法执 业，持证上岗无目录， 10名护士仅有 5名执业证书，希望补 充归入人力资源档案。

4、医疗安全不良事件有登记 （ 4例）无报告制度及流程。 5、腹腔镜技术开展，无申报，审批程序及文档。 6、新技术新业务开展

2008年6月开展了膀胱全切原住尿流道术后远期疗效回 顾性研究获市级一等奖。

2010年8月开展了经尿道一次性等离子前列腺腔内分段 剜切术临床应用研究，获市级二等奖。

7、腹腔镜高风险技术操作无准入程序，风险防范措施。 8、巨大医疗过失行为报告中，无器械不良事件报告登 记，处理制度。

二、患者权益保护

1、抽查一名医师回答患者有哪些权益，回答基本满意。 2、有科室使用激素规章制度，但无成册的激素使用指

南及规范。

3、执行口头医嘱抽查三名医务人员（二名医师一名护 士）回答基本满意。

4、有科室手术风险评估，希望科室确定落实执行。

5、鼓励患者参与医疗安全活动有制度，应用工休座谈 会形式进行，转单一，建议采用多种形式进行。

三、医疗质量管理

1、科室有医疗质量管理小组，职责有学习记录，但签 名要有职称及个人签名。

2、无临床技术操作规范，有专科临床诊疗指南，有学 习培训记录（如PPT讲议）但无签到本建议补充完善。

3、临床路径按医院要求执行，有季度分析整改措施，

（ 1）前列腺增生； （ 2）输尿管结石； 2011年开展 117例 2012 年1月-3 月， 41例。

4、单病种管理

开展腹股沟疝单病种管理， 9例，例数少。

5、 有各种医疗管理学习记录本，按时间签名，建议个 人签名。 6、 排班表未体现三级医师值班制，建议完善。 7、 科室各种材料归档盒资料规范。

四、科室管理

1、 2009-2011年有工作总结，有 2011-2012 年工作计划

无上半年工作总结及下半年工作计划，无科室营运情况分 析。

2、核心制度知晓率不高（抽查一名医生）能较好的执 行核心制度。

3、ICD-10 编码及病历首页书写规范按标准填写。

4、抗菌素专项整治有院科两级制度，有定期分析总结， 持续改进措施。

5、病历归档按 2个工作日 >95%， 7个工作日 100%，归档 符合要求。

6、住院超 30天有登记报告制度未见大查房记录。

7、电话预约诊疗有管理制度，无定期分析总结整改措 施，无提高预约诊疗的措施。

8、对口支援及下乡有总结，无承诺书。

9、固定资产及设备无 50万元以上设备， 5万元以上设备 归档案。

五、医院感染专项督导

1、科室成立了院感管理小组，各项制度职责任齐全。 科室有院感暴发报告处置流程及预案。

2、无科室传染病管理小组名单，有管理制度及职责。 3、参加院感培训资料健全，有分析整改措施。

4、抽考 2名医师、 4名护士，六步洗手法指征掌握不全， 院感知识传染病管理知识回答基本正确。

六、护理专项督导

1、2012年工作计划无创“三甲”的内容 2、护理人员培训计划不规范，一天培训了

10大项，如

作为规范，技能训练 4项，规章制度，院感等，不可能完成， 无相应的培训记录。

3、相同名字的班次，工作内容不同基中一个责 作内容是治疗班的工作。

4、护士分层次管划分不明确。

5、抽查 14床， 77岁，体质虚弱，手术后有危险因素， 无相应的风险评估和警示。

1班的工

临床督导一组

二o—年六月二十七日