宽QRS波群心动过速的鉴别诊断和处理原则

心电学杂志２００２年第２１卷第２期　・心电学百年纪念专栏・　宽ＱＲＳ波群心动过速的鉴别诊断　和处理原则　刘仁光陈亮　宽ＱＲＳ波群心动过速（ｗ｜ｄｅ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ）　将有助于进一步鉴别。　是指ＱＲＳ时间≥Ｏ．１２　ｓ、频率＞１００次／ｍｉｎ的心动过　３．临床电生理检查　当上述分析仍不明确的情　速，可分为单形、多形和双向性，临床以单形最为常　况下，如病情和条件允许，可进一步作食管心房凋搏　见，为一临床常见急症。单形性宽ＱＲＳ波群心动过　或心内电生理检查。　速按起源部位可分为室性心动过速（起源于Ｈｉｓ束　二、鉴别诊断　以下，占８０％）和室上性心动过速（起源于Ｈｉｓ束分　１．临床常用鉴别诊断法。　叉以上）伴心室内传导异常（心室内差异性传导、束　（１）心电图分析　找Ｐ波分析与ＱＲＳ波群　关　支传导阻滞、旁道顺传及高血钾、抗心律失常药物、　系。如能明确房室分离及室房文氏传导（图１）或心　严重心肌缺血和左心室肥大引起的非特异性ＱＲＳ　室夺获ＱＲＳ波群变形是明确室性心动过速的有力　波群增宽）两类。此两类鉴别诊断又常以　导联宽　证据，其特异性高，但敏感性有限。主要是由于在宽　ＱＲＳ波形分为右束支传导阻滞型和左束支传导阻滞　ＱＲＳ波群心动过速时Ｐ波常重叠在ＱＲＳ—Ｔ波群中，　型　宽ＱＲＳ波群心动过速的鉴别在临床上有重要意　在心电图ｌ２导联中难以发现；同时在室性心动过速　义。现介绍单形性宽ＱＲＳ波群心动过速的分析思　中房室分离仅占２０％一５０％（３０％有１：１室房传导，　路、鉴别诊断和处理原则。　２ｏ％有文氏型室房传导）。　一、分析思路　分析ＱＲＳ波群特征。①ＱＲＳ时间：右束支传导　宽ＱＲＳ波群心动过速的分析思路为：心电图分　阻滞型＞０．１４　ｓ，左束支传导阻滞型＞０．１６　ｓ多见于　析．结合临床．必要时作电生理检查。　室性心动过速。②ＱＲＳ电轴：重度右偏（一１８０￣～一　１．心电图分析是鉴别宽ＱＲＳ波群心动过速的　９０。）或左束支传导阻滞型伴电轴右偏（＋９０ｏ～＋　主要依据。（１）应尽可能提供分析所需要的心电图资　１８０。）支持室性心动过速。③ＱＲＳ形态特征不符台典　料：①心动过速的１２导联心电图。肢体导联有助于　型右束支传导阻滞和左束支传导阻滞，支持室性心　电轴判定，胸导联有助于波形分析。②为寻找Ｐ波，　动过速。即呈右束支传导阻滞型时，　呈Ｒ、Ｒｒ　、ｑＲ　分析Ｐ波与ＱＲＳ波群关系，应加作１～２个长程记　型或　呈ｒｓ、Ｑｓ、ＱＲ或Ｒ型；呈左束支传导阻滞型　录，如Ⅱ、ｖ　或加作Ｉ　ｓ导联（正极置胸骨右缘第４　时　Ⅵｒ＞３０∞或ｓ渡钝挫、Ｒｓ时间＞６０∞或　肋间，负极置胸骨右缘第２肋间）、Ｓ　导联（正极置　呈ｏＳ、ＱＲ型支持室性心动过速。　胸骨右缘第５肋间，负极置晌骨柄），必要时应加作　发作前后心电图。①窦性心律ＱＲＳ波群形态：　食管导联。③如有可能应提供发作前后的心电图。　有心室内传导阻滞且与宽ＱＲＳ波群心动过速时相　（２）分析方法：①找Ｐ波，明确Ｐ波与ＱＲＳ波群的关　同；或有预激表现，且预激渡方向与宽ＱＲＳ波群心　系。②分析ＱＲＳ波群特征（时间、形态和电轴）。③发　动过速时初始向量方向一致的支持室上性心动过速　作前后心电图对照分析（有无期前收缩、束支传导阻　诊断。②期前收缩：有室性期前收缩与宽ＱＲＳ波群　滞、预激综台征及与宽ＱＲＳ波群心动过速时ＱＲＳ波　心动过速时相同，支持室性心动过速；有房性期前收　形的关系）。　缩伴心室内差异传导，且波形与宽ＱＲＳ波群心动过　２．结合临床分析。在心电图分析基础上结合病　速时相同支持室上性心动过速诊断。　史、血流动力学改变和刺激迷走神经及药物反应等　（２）结合临床分析。病史、血流动力学改变、刺激　迷走神经和药物反应均有助两者鉴别（表１）。　（３）电生理检查。　作者单位：１２１００１锦州医学院附属一院心血管病研究所　维普资讯 http://www.cqvip.com

心电学杂志２００２年第２ｌ卷第２期　丹　～＇ｖ　堑　　一—　—　、　一　●ｉ　　ｒＪ－一　　』　＿　一　～　ｌｌ　譬　Ｂ　ｊ　特　…｝Ｊ册　料　：ｌ～｝Ｉ　Ｊ　Ｉ｝　Ｉ　Ｊ・　＿＿　】　．　．ｉ　Ｌ　Ｅｓ０　Ｊ　』＾　Ｊ　Ｌｈ　－．　陋　÷　¨。学　　　：．　’ｎ一　—　广ｎ　ｆ］■～　…　卜　卡　Ａ　ｆ　ｆ　ｆ　ｆ　ｆ　ｔ　Ｔ　・　－’Ａ．Ｖ　、．．　一　，ｐ，“，　０　ｔ　｝／、ｐ　０・二一　／、　・　Ｖ　Ｉ　ｌ　Ｊ　ｌ　１　『　ｌ　｛　ｆ　｝　Ｉ　｝　ｌ　１　．　图１患者男性．２３岁。阵发性心动过速反复发作５年，曾多扶来院检查未发现心脏异常。Ａ发作时示右束支传导阻滞型，Ｒ后均　可见Ｐ　渡．Ｒ．Ｐ问期为０坤ｓ．曾误诊为房室折返　Ｄ动过建伴心室内差异性传导。Ｂ食营电投后描记Ⅱ和食管导联，室房　文氏传导排除房室折返性心动过速．明确诊断为室性心动过速　表Ｉ室性心动过速与室上性心动过速临床情况比较　食管心房调搏。①食管导联明确房室分离或室　性心动过速伴心室内差异性传导或束支传导阻滞　房文氏传导有助室性心动过速诊断。②心房起搏夺　有鉴别诊断意义。但按胸导联ＯＲｓ波形标准符台室　获心室ＯＲＳ渡群变形支持室性心过速诊断（图２）。　性心动过速还应进一步排除旁道顺传性室上性心　心内电生理检查。①房室分离支持室性心动过　动过速和伴非特异性ＯＲＳ波群增宽性室上性心动　速。②ｖ波前无Ｈ渡或Ｈ．ｖ间期＜３０ｍ是确诊室　过速　性心动过速的金标准。⑧心室起搏标测或激动标测　旁道顺传性室上性心动过速是指当心室完全　可进一步明确其起源点。　通过旁道激动时，ＯＲＳ波群形态可与起源于心室基　２．Ｂｒｕｇａｄａ　４步鉴别诊断法（图３）。　底部的室性心动过速完全相同。宽ＯＲＳ渡群心动过　匦亟堕　垂匝　速时具备下列表现之一者有助排除：①ｖ４一　ＱＲＳ　匦匝五亘　—　堕壹夏　三圊　１，，，，』　波群以负相渡为主（不能除外马海姆纤维型预激综　匡亟至亟亘　墨叵巫面五垂亟互ｊ亘　．否　合征）。②　～ｖ６ＱＲＳ渡群呈ＱＲ型（限无器质性心　脏病者）。③额面ＯＲＳ电轴重度右偏（一１８ｏ。～一　巨亘垂　里一盏　９０。）。④房室分离。反之发作前后有预激表现，且宽　ＯＲＳ渡群心动过速初始向量与预激波方向一致，是　垂耍　［五二亚　画茎垂　巫　旁道顺传性室上性心动过速的有力证据。　匡匹　垂重亘　ｌ置　室上性心动过速伴非特异性ＯＲｓ渡群增宽临　床常见于应用抗心律失常药（普鲁卡因胺、奎尼丁、　图３宽ＱＲＳ渡群心动过速Ｂｒｕｇａｄａ　４步鉴别诊断法　双异丙吡胺、普罗帕酮、氟卡胺、英卡胺及胺碘酮　Ｂｎｌｇａｄａ　４步鉴别诊断法对室性心动过速、室上　等）和电解质紊乱（如高血钾）等情况。对前者结合　维普资讯 http://www.cqvip.com

心电学杂志２∞２年第２ｌ卷第２期　８７　Ａ　’。鞋　：薯臻　　ｉｉ　荽￡　：１　遴　。　：：　：　＿　：　。ｊ＿……一：　嚣　墨｛…　　菇奢鹜Ｘ茑　’　墨：１　…　强’　　鬟　型　；：　ｉ　●　‘　。一　一　…－Ｉ：：：　Ｂ　ＥＳＯ：：・：＾一－－．…－　：Ｊ＾　．－－．　……ｎ：　：：：　．．．…～一“÷：ｊ　・：．：＿｜＿　冁　蒸辱　辫　善　；Ｉｊ！：：【｛　Ｉ．　．｝ｌＩ．１ＩＩ．、：：：．１’：　－　Ｃ　图２一例室性心动过速　Ａ左束支传导阻滞型宽ＱＲｓ波群　动过逮．Ｐ渡不清　Ｂ食管导联Ｐ啵清楚，房室舟离，明确室性心动过速诊　断。Ｃ．　ｓｔ・ｓ：间期为３２０　ｍ旦心房起搏夺莸心室，０Ｒｓ波群变窄，进一步证实室性心动过速诊断　临床用药史常可鉴别。但应指出某些抗心律失常药　神经系统不良反应，也会加重心功能不全，其优点是　（如普罗帕酮）的致心律失常作用也可引起单型室性　半衰期短）。胺碘酮静脉用药安全有效。心功能正常　心动过速；同时，对能减慢心房扑动频率的药物如氟　者也可选用普鲁卡因胺或普罗帕酮。在终止发作同　卡胺，可通过减慢心房率使房室变为１：１传导，导致　时应考虑治疗基础心脏病，去除诱因（心功能不全、　心室率加快而引起心室内差异性传导，此时仍应按　电解质紊乱、洋地黄中毒等）及预防复发。②室上性　前述思路进行鉴别。对于高血钾致ＯＲｓ波群增宽　心动过速终止发作常用药物：维拉帕米或普罗帕酮　结合临床、血清钾检查及高血钾性Ｔ波改变，鉴别诊　缓慢静脉注射（两者均有负性肌力作用和抑制传导　断多无困难。尽管药物及电解质紊乱引起的宽ＯＲｓ　系统功能副作用）。腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推　波群心动过速较少见，但正确诊断对治疗有重要指　注。毛花甙ｃ静注（起效慢，已少用）。旁道顺传型　导意义，不容忽视。　ＡＶＲＴ应禁用毛花甙Ｃ和维拉帕米。终止发作后应　三坡　理原则　酌情选择射频消融根治或口服药物预防复发。　应按临床情况而定。　３．当鉴别诊断困难时应按室性心动过速处理，　１．对血流动力学不稳定（血压下降、意识障碍）　可考虑电复律，或静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮。　的宽ＯＲＳ渡群心动过速应尽早行电复律。　应注意心功能不全者不宜使用有负性肌力作用的抗　２．对血流动力学稳定者应首先进行诊断，进一　心律失常药物　步明确用药。①室性心动过速复律常用药物：利多　（收稿；２ＯＯ２—０２—２５）　卡因较常用，但效果欠佳（剂量大时易出现消化道和　（上接第７６页）　度二尖瓣狭窄、重度冠状动脉近端狭窄和重度脑动　术。对高危者应及早处理，如很好地治疗冠心病，包　脉狭窄者属相对禁忌证。试验时应监测血压和心电　括药物及经皮冠状动脉介入性治疗术或冠状动脉　图，根据心率与血压的变化判断其结果。　搭桥术（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）。室性心律失常的防治现在还　值得注意的是，在国外直到最近，在检测心脏性　是个难题，冠心病者用Ｉ类药反而病死率更高。看　猝死的诸多方法中均不提Ｑ。　。为了避免出现错误　来只有ｐ受体阻滞剂和胺碘酮有一定作用，但在预　而贻误病情，个人建议不应倡用。　防心脏性猝死上不如植入心脏复律陈颤器。　四、防治问题　（收稿：　００２一∞一Ｏ１）　在心脏性猝死发作时应非常及时地作心肺复苏