医护论坛 ２０１１年８月第１８卷第２２期 ２１例严重胸腹部刀利伤的临床特点及救治体会 何川，陈磊，蔡波 山东省东营市胜利石油管理局河口医院外一科，山东东营２５７２００ ｆ摘要】目的：探讨严重胸腹部刀刺伤的临床特点及抢救。方法：对本院２００４～２０１０年收治的２１例锐器刀具所致的严 重胸腹部创伤的抢救治疗过程进行回顾分析，均在抗休克的前提下行急诊手术探查，剖胸术ｌ２例，剖腹术９例。全 部患者均给予输注红细胞．术后抗感染治疗。结果：所有２１例患者均行手术治疗，全组患者元死亡。结论：严重的刀 刺伤具有创口小，伤情隐蔽，但往往损伤多个器官，伤情复杂，严重胸腹部刀刺伤的患者均需手术探查。正确地判断 伤势，决断手术及手术方式尤为重要。 【关键词】胸部；腹部；严重刀刺伤；救治体会 【中图分类号】Ｒ６５５ 【文献标识码】Ｃ 【文章编号】１６７４—４７２１（２０１ １ Ｊ０８（ａ卜１６０—０２ 胸腹部刀刺伤。是指用水果刀、弹簧刀、匕首等窄而细 １资料与方法 长的锐利器具所致胸、腹部的外伤，不包括四肢的伤害。最 １．１一般资料 大特点是皮肤伤口小．但深部伤情严重复杂，病情十分凶 选择本院２００４～２０１０年收治的锐器刀具所致的严重 险，如不及时手术救治，往往危及生命。笔者将出现下列情 胸腹部创伤患者的抢救治疗过程进行回顾分析。本组共 况的胸腹部刀刺伤归为严重刀刺伤：①明显的失血性休克， ２１例患者均为男性。年龄１８～３５岁，入院时间最短伤后 血常规显示红细胞及血红蛋白显著降低。经抗休克治疗，休 １０ ｍｉｎ，最长２ ｈ。１２例有血气胸，其中８例合并开放性 克改善不明显．或血压不稳定者。②胸部刨伤引起严重的呼 气胸，４例为张力性气胸。胸腹联合伤５例，创伤性膈疝 吸困难，经放置胸腔闭式引流缓解不明显。③腹部创伤出现 ２例，小肠脱出ｔ例。脾动脉断裂１例，左腋动脉断裂 明显隆起的腹部，腹穿抽出不凝血，且腹胀迅速加重，或全 １例，左髂内动脉断裂１例，肋间动脉断裂３例，肠系膜 腹部的腹膜炎。④胸腹联合伤，特别是胸穿、腹穿均抽出不凝 血管损伤３例，肠系膜淋巴管断裂１例。肺刺伤７例，心 血。现将２ｌ例严重胸腹部刀刺伤的临床特点及救治体会报 包刺伤１例。支气管破裂ｌ例，肾脏刺伤１例．肝脏刺伤 道如下： ２例，脾脏刺伤３例，胰腺刺伤１例，胃破裂２例，肠破 【作者简介】何川，男，胜利石油管理局河口医院外一科医师。 裂５例。 ２．３并发症 １ ｈ口服醋氮酰胺０．５ ｇ，尽量用药物控制术前眼压，同时控 本组患者顺利完成手术，术后瞳孔区渗出７眼，出现前 制血压、血糖等影响因素。术后应用糖皮质类固醇、非甾体激 房出血３眼。出现前房浅１跟，经保守治疗后均好转。术中术 素、扩瞳、抗感染等药物可以减轻眼内水肿和炎症反应［５－６１。 后无脉络膜脱离、爆发性脉络膜上腔出血、睫状环阻滞性青 本组患者手术顺利，术中术后无脉络膜脱离、爆发性脉 光眼等严重并发症。 络膜上腔出血、睫状环阻滞性青光眼等严重并发症，术后视 ３讨论 力都有不同程度的提高，眼压控制理想。笔者认为，在充分准 高眼压状态下原发闭角型青光眼应先控制眼压，再进行 备的前提下对药物降眼压无效的青光眼患者，及时进行手术 手术ｌｌＪ，持续高眼压状态下进行手术，风险大，并发症多，特别 是必要的 是可能出现睫状环阻滞型青光眼、爆发性脉络膜上腔出血等 ｆ参考文献】 严重并发症．临床上多将眼压控制在正常状态下或２０ｍｍＨｇ 『１１刘家琦，李风呜．实用眼科学ｆＭ１．２版．北京：人民卫生出版社，１９９９：４３ｏ． 以下再进行手术翻。但临床上部分患者使用药物．不能将眼压 ［２】黄圣松，余敏斌，方敏，等．原发性急性闭角型青光跟高眼压下的小梁切 除术『Ｊ］．中国实用眼科杂志，２００４，２２０１）：８８７． 控制在理想范围，而持续高眼压，会引起视神经缺血，特别是 ｆ３邓衍超，３１裴文萱，郑延川．高眼压下原发性急性闭角型青光眼小梁切除 当眼压＞４０ｍｍＨｇ时。视神经损害明显加重网。本组中有２例 术的临床分析ｆｊ１．重庆医学，２００７，３６（６）：１０８５． 患者因为持续高眼压时间过长，视神经损害严重。虽然手术 『４】龙启豹，彭安兵，徐楠．原发性急性闭角型青光眼持续高眼压下手术治 成功。但是视力提高不明显。因此，对于持续高眼压的青光眼 疗的临床分析ｆＪ１．安徽卫生职业技术学院报，２００８，７（２）：２７—２８． 患者在使用药物治疗时要及时进行手术。因为这类患者继续 ［５】周瑞雅，李援东，许泽广．急性闭角型青光跟持续高眼压下的手术治疗 使用药物控制眼压的可能性是不大的。 『ｊ１．眼外伤职业眼病杂志，２００７。２９（７）：４９７—４９９． ［６】张静慧，张丽萍，左朝晖，等＿，Ｊ、粱切除术治疗高眼压状态下原发性急性 本组患者术前使用皮质类固醇类跟药水可以减轻炎症 闭角型青光跟（附ｌ９例报告） ．山东医药，２００９，４９（３０）：７８—７９． 反应［４１，术前半小时使用２０％甘露醇２５０ ｍｌ快速静滴，术前 （收稿日期：２Ｏｌｌ＿ｏ４一¨） １６０中国当代医药ＣＨｌＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ２０１１年８月第１８卷第２２期 医护论坛 料，可缩短受伤到手术救治的时间。且应行多点穿刺．不能单 做受伤侧的诊断穿刺【１］。（ 术前不刻意追求某个器官损伤的 准确诊断，关键是要把握好手术指征，不要延误对患者的及 １．２术前诊断及处理 全组均有不同程度的休克表现。首先均行抗休克治疗， 并同时初步探查创口，由创道的方向及深浅估计可能的损 害。２１例患者根据受伤部位全部行胸腔或腹腔穿刺 穿刺结 果均抽出不凝血。其中２例腹腔穿刺抽出含食物残渣的不凝 血。１７例患者在初步抗休克治疗后，血压暂时控制．第一时 问行胸腹部ＣＴ检查。４例患者冈创伤及休克严重，直接送手 术室急诊手术探查。 １．３术式 时救治。￣ｃｖ对于胸腹部刀刺伤的诊断意义重大，特别是对 于术前判断损伤的部位及程度帮助较大，对手术切ＩＳｌ的选择 也有较强的指导意义翻。但笔者的经验认为不能完全依赖ＣＴ， 特别是一些休克严重，抢救争分夺秒的患者，ＣＴ并不是术前 必须的检查。 ３．３严重胸腹部锐器刺伤的治疗 本组２１例均经手术救治。手术切口尽可能避开原创 ３．３．１一般治疗措施 口。选择切ＬＩ的原则：方便暴露；麻醉效果好；进胸进腹迅 包括开放静脉、吸氧、止痛、保护创口，封闭开放性气胸 速；切口具有可延性。其巾剖胸术１２例，４例合并横膈损伤， 形成创伤性膈疝２例，改胸腹联合切口３例；剖腹术９例， １例合并横膈损伤及左侧胸胯积血。给予左侧胸腔闭式引 流，观察兀持续性出血，未行剖胸探查。具体手术力‘式：行肺 叶部分切除４例，肺叶修补３例，肝修补２例，脾修补２例，脾 切除ｌ例，半胰切除１例，肾切除１例，左腋动脉吻合１例， 左髂内动脉结扎１例，肋问动脉结扎３例。胃修补２例，肠 修补５例 １．４休克处理 本组收集的胸腹部刀刺伤失血性休克明 ，术中及术后 均给予输注红细胞，其中３例脾破裂术中行自体输血。术后 均给予联合抗生素抗感染治疗。 ２结果 全组手术患者无死亡，抢救成功率为１００％。其中术后并 发原创口感染９例，占本组病例的４２．８５％。冈此笔者认为在 进行手术切口选择时应尽量避免和创口重合。 ３讨论 ３．１刀刺伤临床特点 刀刺伤的体表伤口一般不超过３ ｃｍ，但却有深部器官 的严重损伤或血管破裂，病情凶险。其临床特点为，① 刀刺 而破裂或横断的血管与钝性损伤不同，出血量大，不易自行 停止．也不易形成自限性血肿。②刀伤多集中在左下胸和左 上腹部，本组２１例中有１６例是左侧胸腹部受伤，占７６．２％， 这与大多数人的习惯用右手持刀有关。③下胸部和上腹部的 刀刺伤，当不是水平方向刺人时，很容易造成胸、腹贯通伤， 本组就有５例合并横膈、脾、胃和肋间动脉的损伤。④这类锐 器伤创口小，且常常不止一处伤口，很容易出现胸腹联合伤， 不能以刀口的大小及多少作为判断伤情的指标，而应以患者 的生命体征、刺伤的部位、刺入的方向和深度来判断伤情。本 组１例左侧臀部刺伤，不到２ ｃｍ的伤Ｉ：１，却致腹内左髂内动 脉断裂大出血，而臀部伤口却无明显出血。⑤刺入越深，伤及 多个器官的危险性越大。本组１例腹部刀伤患者，一个，，１ｗＶ 的刀口，却造成胃破裂、胰腺部分断裂和脾动脉断裂。 ３．２胸腹部锐器刺伤的诊断 胸腹部锐器刺伤的诊断要点：①不要为刀口大小所左 右．应详细了解致伤锐器类型，长度和可能的刺人方向。仔细 检查胸、腹部的阳性体征，严密观察生命体征血压、脉搏，呼 吸的变化。②用简单、快速的胸、腹腔穿刺术获取第一手资 伤口等。在抗休克的同时应尽快准备手术探查，并做好输血 准备。 ３．３．２手术探查 严重的胸腹部刀刺伤，不能采取保守治疗，均需手术探 查，手术宜早不宜迟，且手术指征应适当放宽。判定严重胸腹 部刀刺伤的手术指征：①胸部刺伤疑有心、肺大血管、气管、 和肋间动脉损伤；（ 胸腔内持续大出血，初次引流量超过 ｌ ０００ ｍｌ或每小时引出血液量１００～１５０ ｍｌ持续２ ｈ；③张力 性气胸经胸腔闭式引流症状体征无缓解，持续有气体引出， 且出现范围不断扩展的皮下气肿。④腹部刀伤腹腔穿刺获不 凝血液或腹部刺伤后伴有腹膜炎体征；⑤肾脏刀刺伤有肉眼 血尿时手术指征应放宽，不应像闭合性损伤时用一定时间来 观察尿色变化，笔者曾遇１例肾刺伤患者，观察４ ｄ ３次再出 血，最终做了肾切除阁；⑥创伤明确，经抗休克治疗，血压不 升，或不稳定者。 ３＿３＿３手术治疗的几点体会 ３－３．３．１胸腹联合伤时，先开胸探查，腹腔脏器损伤通过扩大 的膈肌切口能治疗者，不必再做胸腹联合切口。 ３－３．３．２器官损伤的治疗原则，能修补者，尽可能一期修补．不 能修补者可采用切除或部分切除术，尽可能保留器官功能。 ３－３．３Ｉ３对于多脏器损伤的处理原则：①先处理出血性损伤， 后处理穿破性损伤；（ 先处理污染重的创伤，再处理污染清 的创伤；③先处理难度小的创伤，再处理难度大的创伤 。 ３．３－３．４对于胸腹腔的积血，如肝、脾破裂出血，只要无大支气 管、食管和胃肠道破裂，尽可能将血液回输给患者。 ３＿３－３．５由于刀刺伤可致多器官损伤，术中应仔细探查．以避 免有多个器官损伤时遗漏损伤器官，笔者曾遇Ｉ例患者在关 腹前．再次探查时，又发现了损伤的肠系膜淋巴管，有乳白色 液体流出，及时给予缝扎，避免了术后淋巴漏。 ｆ参考文献】 …陈勇杰．刀伤致胸腹联合伤２５例诊治经验（Ｊ】．浙江刨伤外科，２００７，１２ （６）：１０２． 【２】江惠强，欧鸿儒，梁康全．胸腹部刀刺伤的ｃＴ诊断体会【Ｊ】．海南医学， ２００６，１７（８）：７９． ［３１陈柏君，吴忠标，林国兵，等．８例肾脏刀刺伤的急救处理体会Ⅲ．中国 急救医学，２００６，５（２６）：５． ［４】林永年．腹部刀刺伤６３例临床分析『Ｊ１．中华现代外科学杂志，２００５，６ （９）：５４９－５５０． （收稿日期：２０１１一Ｏ５—３１） ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ中国当代医药１６１