吸收迅速而安全，生物利用度高达１００％，吸收后与血浆蛋白结 合率达９８％￣９９％，能透过胎盘，母乳中极少。主要在肺、肝和肾 中蓄积，由肝脏代谢，代谢产物由肾脏排泄。ＶＩ服药后１２ ｈ １８ ｈ即起效，３６ ｈ～４８ ｈ达抗凝高峰，维持３ ｄ－６ ｄ．当患者高龄 或者各种急慢性疾病致血浆白蛋白浓度降低时，易导致游离型 华法令增多而引起出血现象。在房颤治疗中华法令有明显降低 常的２．５倍以上，应立即减量或停药。由于华法令半衰期较长， 一旦过量，停药２ ｄ凝血功能才能恢复，紧急时可使用维生素Ｋ ＶＩ服或静脉注射，用以控制出血，６ ｈ－８ ｈ起效，危急时可输全 血、血浆或凝血酶原复合物。 在治疗房颤中口服华法令和阿司匹林对比，华法令可有效 降低栓塞的危险性，因此建议：对＜６５岁、无高危因素的永久性 或持续性非瓣膜病房颤可用阿司匹林；≥１个高危因素者则用 华法令；６５岁一７５岁且无高危因素者，仍应首选华法令，也可 用阿司匹林，有高危因素者应用华法令；＞７５岁者，一律用华法 令，若不能耐受则可用阿司匹林［２１。 总之，在应用华法令治疗房颤过程中，血栓栓塞的发生率 栓塞的作用，但应用华法令时，发生出血尤其是颅内出血的危 险ｌ生大。口服华法令治疗早期ＩＮＲ往往不甚稳定，由于华法令 系间接作用抗凝药，半衰期（ ）长，给药５ ｄ ７ ｄ后疗效才可稳 定，因此，维持量足够与否务必观察５ ｄ￣７ ｄ．如果随着时间的延 长，ＩＮＲ仍不能控制在理想范围内，出血的危险性仍高于栓塞， 此时应停止１１ｊ。 明显降低，要结合患者自身的特点，合理应用，采用个体化治 疗。要注意避免药物之间严重的相互作用，这样不但可以降低 出血的危险性，而且在一定程度上有积极预防栓塞的作用。 参考文献 对老年人应慎用华法令，且用量应适当减少并个性化，同 时服用阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保 康松、利尿酸、甲硝唑、红霉素、氯霉素、头孢菌素类、西米替丁 等可增强半衰期抗凝作用，但同时服用苯妥英钠、巴比妥类、雌 激素、螺内酯、皮质激素、维生素Ｋ等可降低本品的抗凝作用。 华法令禁忌证：肝肾功能损害、严重高血压、凝血功能障碍 并伴有出血倾向、活动『生溃疡、创伤、先兆流产、近期手术者、妊 娠期禁用。若发生轻度出血，或凝血酶原时间已显著延长至正 ２００７，３８（４）：２６０—２６１． 【１］王建春，赵勇，邵建华．华法林在老年患者中的应用『Ｊ］．新医学， 『２】高润霖，吴宁，胡大一，等．心血管病治疗指南和建议［ＭＩ．北京：人民 军医出版社，２００５：９５—９６． （收稿日期：２０１０—０４—２２） 心脏刀刺伤的急救和麻醉处理 韩建设 武 杰 郭向前 刘 伟 郭东红 （长治市人民医院，山西长治０４６０００） 心脏刀刺伤是城市中最多见的心脏创伤，病情危重，发展 以及全血或成分血。血压维持不满意时可灵活地应用血管活性 药物，根据血流动力学监测结果调整剂量。休克得到纠正后应 相应加深麻醉，尽量维持生命体征平稳。患者均急诊直人手术 室，其中３例患者人室紧急行表面麻醉气管插管，立即开胸行 胸内心脏按压，心肺复苏，抗休克治疗同时运用静吸复合麻醉 行开胸探查，迅速控制大出血，心脏修补，恢复有效循环血容 迅速，多合并失血性休克和（或）并发血气胸、心包填塞，病情凶 险。我院２００２年６月—２００９年１１月共收治心脏刀刺伤１２例， 其中２例死亡，其余均治愈出院。及早修复心脏伤口，恢复其搏 血功能是抢救成功的关键，而成功的麻醉配合是提高成活率的 重要保证。现将此１ ２例麻醉处理总结报道如下。 １资料与方法 量。７例给予咪达唑仑、维库溴铵、芬太尼、依托咪酯快速诱导 气管插管，行开胸探查。２例术前合并血气胸先行胸腔闭式引 流术。 ２结果 １．１一般资料本组男１０例，女２例；年龄最小１７岁，最 大５３岁，平均年龄３５岁，均为胸部或胸腹部刀刺伤人院。同时 合并心包填塞２例，失血睦休克６例，肺破裂２例，血气胸２例。 １．２麻醉方法入室立即面罩给氧，迅速建立两条以上 外周静脉通路并留置中心静脉导管。经桡动脉穿刺置管行有创 术后全部带气管导管返回重症监护病房治疗，其中１例术 后３ ｄ多器官功能衰竭死亡，１例５ ｄ后败血症死亡，其他１０例 均清醒拔管，痊愈出院。 ３讨论 动脉血压监测。均选用全麻气管插管，机械通气，术中以静吸复 合麻醉维持，术后均带导管送重症监护病房。 １＿３监测及麻醉处理麻醉早期以浅麻醉状态下进行手 心脏创伤病情严重且变化快，病死率高达５０％～８０％ｔ”．能否 迅速有效地控制大出血，恢复有效血容量直接关系到患者的转 归和预后。通过对本组病例的围麻醉期处理，笔者认为应注意 以下几点：尽量缩短术前准备时间，遵循从简从快的原则。在麻 术，血气胸及心包积液未纠正前宜慢速输液，其速度以维持收 缩压在９０ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３ ｋＰａ）左右即可，血气胸及心 包积液纠正后快速输液，液体以平衡液为主，辅以血浆代用品 作者简介：韩建设，男，５２岁，本科学历，毕业于长治医学院，主治 医师。Ｅ—ｍａｉｌ：ｇｕｏｘｉａｎｇｑｉａｎ＠１ ６３．ｃｏｍ 醉诱导前，积极快速补液抗休克治疗，补液以新鲜全血或成分 血为原则，晶胶体相结合，尽快恢复有效循环血容量，最大程度 基层医学论坛２０１０年第ｌ４卷１１月上旬刊 １０５８ 缩短组织低灌注时间，这是麻醉和手术成功与否，以及术后并 平均动脉压（ＭＡＰ）维持在７０～９０ ｍｍ Ｈｇ，心率１００次／ｍｉｎ，同 发症是否发生的关键。补液期间即时监测血液成分，行中心静 脉压监测来指导输液，可避免合并有肺损伤患者因过度输液而 发生肺水肿，以及防止急性右心衰竭。在快速补液的同时使用 血管活性药物，尽量使平均动脉压达５０～６０ ｍｍ Ｈｇ．对于心包填 塞的患者是否术前行心包穿刺有不同意见 ，如即将发生心搏 时根据ＭＡＰ、ＣＶＰ指导输液和正确使用血管活性药物，保证心 脏氧供需平衡，减轻心脏前后负荷和氧耗，以利于术后心功能 恢复，防止心功能不全。合并心包填塞的患者，呼吸末二氧化碳 分压（Ｐ ０：）的连续监测，是判断循环骤停的较为敏感指标目。 ４结论 骤停可术前心包穿刺减压。对合并血气胸患者，如病情稳定可 先行胸腔闭式引流，遵循以浅全身麻醉加肌松药的原则ｌ引，麻醉 诱导应尽量避免使用显著降低周围血管阻力和抑制心肌的药 物，麻醉深度宜先浅后深。本组２例血压测不出，呼吸微弱，未 用任何麻醉药，除紧急气管插管外，余１０例麻醉诱导均选择常 规诱导药物，剂量较正常用量减少１／３～１／２，快速诱导气管插管 均获满意效果。因异丙酚在麻醉诱导期间有心肌抑制作用，降 低血压作用强 ，所以要慎重用药。危重患者早期甚至仅用少量 镇痛药或镇静药即可进行手术，防止造成严重循环抑制。麻醉 深度应先浅后深，维持循环功能稳定，预防心搏骤停，保护心、 心脏创伤急救不应当拘泥于一般麻醉处理，应根据实际情 况决定麻醉方式，从而起到很好的作用。 参考文献 ［１】刘巾民，范慧敏，卢容，等．心脏破裂早期诊断及处理ｆＪ１．中华急诊医 学杂志，２００３，１２（３）：１５６—１５７． ［２］朱水波，殷桂林，庞大志，等．急性心包填塞的外科救治体会［ＪＪ．医师 进修杂志，２００５，２８（１）：２８—２９． ［３】刘俊杰，赵俊．现代麻醉学【Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社， ｌ９９７：８１７． ｆ４】庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ２ｏｏ３：４８４． 脑、。肾功能，防止多器官功能衰竭。在整个抢救手术麻醉过程 中，应积极治疗失血性休克。一般情况下应实施头部降温，实行 脑保护。可给予激素、脱水剂如甘露醇、碳酸氢钠纠酸。在行心 ［５］董发团，杨云丽，杨正峰．心脏贯通伤救治成功２例报道ｌＪ］．昆明医 学院学报，２００３，２４（４）：１１９． （收稿日期：２００９—１１－１９） 脏破裂修补术之后，中心静脉压（ｃｖＰ）一般维持在５～１０ ｅｍ Ｈ Ｏ， 经腹输卵管结扎术中脏器损伤分析 周建设 （商洛市计划生育宣传技术所，陕西商洛７２６０００） 【摘要】目的 分析总结经腹输卵管结扎手术过程中发生 脏器损伤的原因及处理方法，提高手术质量，避免不必要的并 立即进行了修补。 １．２方法膀胱损伤者，将其边缘修剪整齐、止血，分两 发症发生，确保育龄妇女的身心健康。方法对９ ８６３例妇女经 层缝合，第一层用０号羊肠线间断缝合，只缝肌层不能穿透黏 膜层，以防膀胱内因异物发生炎症；第二层用１号丝线间断内 翻缝合，外层筋膜做加强，处理好膀胱后结扎输卵管。术后留置 导尿管，３ ｄ后拔除导尿管，并给予适当的抗生素预防感染，术 腹输卵管结扎术中出现的５例脏器损伤进行回顾性总结。结果 在手术中要认真操作，及时处理，避免严重的并发症发生。结 论积极预防和及时正确处理脏器损伤可以有效避免并发症 发生，确保育龄妇女的身心健康。 后１周一２周、１个月进行随访，均愈合良好，无特殊症状。肠管 原因分析预防 损伤者，将裂口分两层纵行缝合，第一层用１号丝线全层间断 【关键词】输卵管结扎脏器损伤缝合，第二层用１号丝线浆肌层间断内翻缝合，然后结扎输卵 输卵管结扎术中脏器损伤以膀胱、肠管损伤最为常见，多 管。术后禁食、补液，给予抗生素。肠蠕动恢复后进流食。术后 ２周、１个月随访，无不适感。 ２结果 ３例膀胱损伤和２例肠管损伤的患者，术中及时发现、及 以初学者动作不熟练、切口选择不当、手术粗暴和术前排空膀 胱不彻底等原因造成。术中应及时发现，及时处理，以免出现严 重的并发症。 １资料与方法 时处理，术后采取相应措施，愈合良好，术后无任何并发症及不 良情况。 ３讨论 １．１一般资料 １９９０年一２００５年笔者共做经腹输卵管 结扎术９ ８６３例，发生脏器损伤５例，发生率约占Ｏ．０５％．全部 采用经腹纵行小切口结扎法。脏器损伤５例中，膀胱损伤３例， 肠管损伤２例，年龄２４岁一３６岁。５例均在术中及时发现，并 作者简介：周建设，男，４９岁，大专学历，毕业于西安医学院，主治 医师。 基层医学论坛２０１０年第ｌ４卷１１月上旬刊 ３．１操作者动作不熟练，特别是初学者，不能准确辨认腹 膜，分开腹直肌后，继续用血管钳分离腹膜外脂肪，分离位置低 且不是钝性分离，并反复分离而将膀胱逐层分开，盲目切开，致 使膀胱受损。有的切开后，盲目扩大切口，致使伤口增大，出血 １０５９