急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧

急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧

急性阑尾炎是临床外科最常见的急腹症之一，目前主要治疗方法是腹腔镜阑尾切除术，在这个手术过程中，阑尾系膜和残端的处理非常重要，尤其是穿孔性阑尾炎，腹腔脓液的引流直接影响到患者的治疗效果。本文主要探讨了急性阑尾炎患者进行腹腔镜手术的指征和技巧。

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1急性阑尾炎腹腔镜手术指征

目前，腹腔镜阑尾切除术适应证主要包含异位阑尾炎、慢性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、化脓性阑尾炎以及急性单纯性阑尾炎等。过去一些手术禁忌证，如：阑尾附近脓肿、包裹粘连严重、恶性肿瘤等，也随着医疗技术的不断完善，逐渐转变为相对适应证。凝血功能障碍、患有严重心肺疾病等仍然是手术禁忌证。目前，临床公认妊娠早期、中期合并阑尾炎的患者进行腹腔镜阑尾切除术的可行性和安全性更高，但是一旦到达妊娠后期，因为患者腹腔空间比较狭小，所以进行腹腔镜阑尾切除术的难度较高，应给予开腹手术。相关文献中指出，腹腔镜阑尾切除术是治疗非穿孔性阑尾炎或者穿孔性阑尾炎的标准手术方式，并且各项指标都比开腹手术好。无论是非穿孔性阑尾炎，还是穿孔性阑尾炎，腹腔镜阑尾切除术都有助于缩短患者的住院时间，降低患者病死率和并发症发生率，减少患者的住院费用[1，2]。

2急性阑尾炎腹腔镜手术的技巧

2.1麻醉方法 一般情况下，腹腔镜阑尾切除术患者都给予全身麻醉，虽然给予连续硬膜外麻醉有助于减轻患者的经济负担，但是因为麻醉平面受到限制，手术过程中的二氧化碳刺激可能会导致患者肩背部疼痛，再加上手术过程中的腹腔冲洗、牵拉都会增强患者的不适感[3]。

2.2穿刺孔的布局 一般情况下，腹腔镜阑尾切除术使用三孔法，以脐部穿刺孔作为观察孔，以反麦氏点和麦氏点作为操作孔。给予患者全身麻醉后，腹腔镜阑尾切除术取患者脐部以上切孔1 cm处作为观察孔，右侧脐部以上腹直肌外缘1 cm处作为主操作孔，反麦氏点0.5 cm处作为辅助操作孔。临床医师位于患者的左侧，手持腹腔镜的助手位于患者的头部左侧。这种布局方法可以形成一个钻石平面，利于操作，便于腹腔探查，也有利于处理好盆腔、腹腔的脓液[4]。

2.3阑尾残端的处理方法 腹腔镜阑尾切除术手术过程中，阑尾残端的处理非常关键，如果处理不好，很容易导致患者手术结束后发生非常严重的并发症，如：腹膜炎、粪瘘等。过去，腹腔镜阑尾切除术的阑尾残端处理办法采用双重缝合、外科结结扎等，实际上，阑尾残端的处理方法有很多，如：超声刀固化法、双凝电极、腔镜下缝合法、Endoloop套扎法、缝线结扎法、可吸收夹、钛夹等。其中，Endoloop套扎法费用相对比较低，但是如果患者阑尾根部的炎症比较严重，

或者发生坏疽，则不适合使用此种处理方法，应给予内镜闭合器处理更加安全，只是费用也比较高。一般情况下，阑尾根部肿胀不严重的患者应给予Hem-o-lok夹或者钛夹进行闭合。需要注意的是，使用钛夹闭合阑尾残端时，要把握好力度，不能因用力过大导致阑尾断开，也不能因用力过小导致闭合不牢，形成残端瘘。如果患者阑尾的直接比较大，可以给予钛夹阶梯夹闭法对阑尾进行切除。如果阑尾根部发生穿孔或者回盲部肠壁水肿非常严重，要尽快进行缝合，充分暴露阑尾的根部和回盲部，使用线缝扎阑尾残端，进行双重缝合[5]。

2.4阑尾系膜的处理方法 阑尾系膜有很多种处理方法，如：超声刀、电凝、Hem-o-lok夹、钛夹、丝线结扎等。急性阑尾炎合并阑尾附近系膜水肿、粘连严重的患者，要进行逆行切除。一般情况下，丝线缝扎需要较长的时间，并且对临床医师要求较高。钛夹属于金属物品，容易松动，使用电凝进行阑尾系膜处理时，虽然电凝的凝血效果很好，但是也会导致肠管传导性热损伤，产生烟雾，影响手术视野。使用超声刀进行处理，使得阑尾系膜的处理更加简单，能有效凝固直径低于5 mm的血管。处理充血水肿的系膜血管时，也可以尽快完成切割、止血等一系列措施。所以超声刀处理阑尾系膜有助于减少患者术中出血量，提高手术视野的清晰度，缩短手术时间。

2.5腹腔脓液的处理 有的认为腹腔内游离脓液、穿孔性阑尾炎局部脓肿患者要尽量避免腹腔冲洗和引流。因为腹腔进行冲洗不仅不会降低手术结束后腹腔感染率和脓肿形成率，反而会因为冲洗导致肠内容物、细菌扩散到整个腹腔。并且，引流管也只能对局部进行引流，不仅不能对全腹膜炎起到较好的引流效果，而且还会导致逆行腹腔感染，延长患者的住院时间。腹腔本身就具有较好的免疫功能，可以抵御感染，所以无需进行冲洗和引流。而另一种观点认为要广泛冲洗腹腔，并放置引流。吸干净脓液之后，使用3000 ml以上的生理盐水对左右结肠旁沟、脾周、肝周、膈下、盆腔进行冲洗，有助于减轻腹腔污染。由于手术结束后，腹腔内会残留一定量的生理盐水，所以要在盆腔设置引流管，进行充分的引流，减轻污染。临床实践表明，这种方法有助于降低腹腔脓肿和感染率[6]。

针对以上这两种不同的观点，临床医师要进行取舍，根据患者的实际情况进行针对性处理。如果只有盆腔、右下腹部存在脓液，只用吸引器将脓液吸干净就可以了，不需要放置引流管。如果脓液位于右侧的上、下腹部，将脓液吸干净之后，使用少量的温热生理盐水对局部进行反复冲洗，直到冲洗液清凉，减轻腹腔感染，不需要放置引流管。如果脓液已经超出了腹腔两个象限，属于弥漫性腹膜炎，首先要将脓液吸干净，然后对盆腔、两侧结肠旁沟、脾周、肝周使用大约5000 ml的温热生理盐水进行冲洗，设置盆腔引流管，从左侧麦氏点操作孔引出。手术结束后，急性阑尾炎患者要取半卧位，手术结束6 h后，患者可以下床活动。

3结论

近年来，急性阑尾炎的发病率在逐渐上升，相对于开腹手术而言，急性阑尾炎患者给予腹腔镜阑尾炎切除术具有很多优势，受到广大急性阑尾炎患者的青睐，但是在应用腹腔镜阑尾切除术时，临床医师要把握好相关的手术指正和技巧，提高患者的治疗效果。

参考文献：

[1]华伟，汤治平，赵象文，等.腹腔镜手术治疗急性阑尾炎并穿孔256例报告[J].腹腔镜外科杂志，2011，12：947-949.

[2]陈一平，刘国庆，白立芳，等.妊娠合并阑尾炎的腹腔镜治疗探讨[J].中国卫生产业，2012，03：105.

[3]梁朝阳，唐建周，黄俊敏，等.普通腹腔镜隐瘢痕技术治疗急性阑尾炎并穿孔80例报告[J].微创医学，2012，03：262-264.

[4]邓昌辉，刘江文，夏军强，等.Hem-o-loke夹联合超声刀在老年急性阑尾炎腹腔镜手术中的应用[J].农垦医学，2012，02：134-137.

[5]张少锐，谢学羿，区小卫，等.腹腔镜二孔法与三孔法阑尾切除术的对比研究[J].岭南现代临床外科，2005，01：21-23.

[6]邓天工，孔繁华，李卫清.117例腹腔镜急性阑尾炎切除术手术体会[J].中国内镜杂志，2013，10：1112-1114.编辑/申磊