仁济医院大外科胃癌标准病史1

住 院 病 历

姓名：张XX 出生地:上海市

性别：女 民族：汉族

年龄：30岁 入院日期：2013年3月28日

婚姻:已婚 记录日期：2013年3月28日

职业：公司职员 病史陈述者：患者本人

现住址：浦东新区XX路XX弄XX 可靠程度：可靠

工作单位： 电话

主诉：进食后中上腹不适伴恶心呕吐2月余

现病史：患者于入院前2月余进食后无明显诱因下出现中上腹不适，伴嗳气及饱胀感，无明显腹痛。近1月渐加重，并出现恶心，偶晨起后呕吐，呕吐物为胃内容物（不含胆汁），无呕血，无便血，无黑便。遂至本院消化内科门诊就诊，给予常规护胃治疗（具体药物不详），症状无明显改变。于2013年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示：胃窦部肿瘤伴幽门不全梗阻。本院病理提示：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。现拟“胃癌伴不全性幽门梗阻”为进一步手术治疗，收治入院。

患者自起病以来，精神可，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，体重下降明

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显，一月内下降10kg。

既往史：平素健康状况：一般 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病

传染病史：1977年曾患甲肝，已愈

预防接种史：不详

过敏史：无

外伤史：有，2005年髌骨骨折，予保守治疗愈合

手术史：无

输血史：否认输血史

系统回顾：

头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽、哮喘、胸痛、呼吸困难、咯血史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛、端坐呼吸、下肢水肿史。

消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑便史。

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泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、颜面水肿史。

内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多尿、烦渴、乏力、显著肥胖或明显消瘦史，无毛发增多、色素沉着史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、耳鸣、皮肤粘膜出血、黄疸史。

神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。

肌肉骨关节系统：无关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。

精神系统：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史：出生生长于原籍。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认吸烟史。否认饮酒史。

月经史：初潮 岁，每次持续 天，末次月经日期 ，绝经年龄 岁，周期 天，

经量（少 一般 多），痛经（有 无），经期（规则 不规则），

婚姻史：24岁结婚，丈夫体健。

生育史：妊娠 次，顺产 胎，流产 胎，早产 胎，死产 胎，难产及病情：（有/无）子 个，女 个。

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家族史：父：健在 患病 已故 死因 母：健在 患病 已故 死因

兄弟姐妹： 子女及其他：

体格检查

生命体征： T 36.9℃ P 85 次/分 R 18 次/分 BP 122/83 mmHg

一般情况：神志清晰，发育正常，体型适中，营养中等，正常面容，表情自然，步入病区，自主体位，对答切题。

皮肤黏膜：无黄染，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，弹性正常，无破溃。

浅表淋巴结：无肿大。

头部：头颅：外形正常，头颅无畸形，无压痛，无包块，无凹陷，毛发分布稀少。

眼：上睑眼睑正常，双侧结膜正常，无巩膜黄染，双侧角膜透明，瞳孔等圆，双眼瞳孔对光反射灵敏。

耳：耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力粗试障碍。

鼻：外形正常，无鼻翼扇动，无鼻塞，无鼻分泌物，无鼻窦压痛，无鼻中隔偏曲。

口：唇色红润，无齿龈肿胀，齿列整齐，伸舌居中，无咽喉充血，双侧扁桃体无肿大。

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颈部：颈软，气管居中，颈动脉正常搏动，颈静脉无充盈无怒张，肝颈静脉回流征（-），双侧甲状腺无肿大。

胸部：胸廓：正常，无隆起或凹陷，无胸骨压痛。

肺: 望诊：呼吸运动对称，呼吸运动正常；肋间隙正常。

触诊：语颤双肺正常；无胸膜摩擦感；无皮下捻发感。

叩诊：呈清音。

听诊：呼吸规整，无胸膜摩擦音；双肺语音传导正常；呼吸音正常。无罗音。

心脏：视诊：无心前区隆起，未见心尖搏动。

触诊：无抬举感，无震颤

叩诊：相对浊音界（见下表）：

左锁骨中线距前正中线8.5cm

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听诊：心率85次/分，律齐，无心包摩擦音，无额外心音及杂音。

周围血管征：无异常血管征，无大血管击音，无水冲脉，无毛细血管搏动，足背动脉搏动正常。

腹部：视诊：腹部外形无异常，无腹壁静脉曲张，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，未及肿块，未及手术疤痕、腹纹。

触诊：柔软、紧张度适中；无肿块；全腹未及压痛及反跳痛

肝脏：肋下未触及，剑突下未触及。

脾脏：肋下未触及。

胆囊：未触及，Murphy征（-）。

肾：未触及。

叩诊：肝浊音界存在，未及肝区、脾区、肾区叩击痛，移动性浊音（-）。

听诊：肠鸣音正常，未及血管杂音及振水音。

外生殖器：正常 肛门直肠：肛指检查未及明显肿块，指套无染血。

脊柱：脊柱正常，无侧弯，活动度正常，未及压痛。

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四肢：正常，无关节红肿，无肌肉压痛，无肌肉萎缩，无杵状指(趾)，双下肢无水肿。

神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。肌力5级，肌张力正常。巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。

实验室及器械检查：

2013.3.14 本院胃镜诊断：胃窦部肿瘤伴不全性幽门梗阻。

2013.3.18 本院病理：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。

摘 要

患者，张XX，女性， 30岁，公司职员。入院前2月余进食后无明显诱因下出现中上腹不适，伴嗳气及饱胀感，无明显腹痛。近1月渐加重，并出现恶心，偶晨起后呕吐，呕吐物为胃内容物（不含胆汁），无呕血，无便血，无黑便。遂至本院消化内科门诊就诊，给予常规护胃治疗（具体药物不详），症状无明显改变。于2013年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示：胃窦部肿瘤伴幽门不全梗阻。本院病理提示：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。现拟“胃癌伴不全性幽门梗阻”为进一步手术治疗，收治入院。自起病以来，患者精神可，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，一月内体重下降10kg。

体检：全身皮肤及巩膜无黄染，无贫血貌，脐部、左锁骨上未及明显肿大淋巴结。全腹平，未见胃肠型蠕动波及异常隆起，全腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未及明显肿块，移动性浊音(-)，肠鸣音听诊正常，3-5次/分。肛指未及明显肿块，指套无染血。

实验室及器械检查：2013.3.14 本院胃镜诊断：胃窦部肿瘤伴不全性幽门梗阻。

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2013.3.18 本院病理：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。

初步诊断：胃癌伴不全性幽门梗阻

医师签名：XXX

日期：2013年3月28日

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