债务人名称 债权人名称 债务重组方式 债务人纳税识别号 债权人纳税识别号 □ 重组所得超过应纳税所得额50% 债务人所属主管税务机关（全称） 债权人所属主管税务机关（全称） □ 债转股 其中：①应付账款计税基础 债务重组所得占本年度 应纳税所得额的比重% 债转股取得股权的公允价值（4） 债务人重组业务涉及的债务账面价值 债务人重组业务涉及 的债务计税基础（1） 债务人用于 偿付债务的 资产公允价 值（2） ②其他应付款计税基础 ③借款计税基础 ④其他债务计税基础 其中：①现金 ②银行存款 ③非货币资产 ④其他 除债 转股 方式 外的 债务 债务人债务重组所得（3）=（1）-（2）重组 债务人本年度应纳税所得额 债转 股方 式的 债务 重组 债权人债转股后所拥有的股 权占债务人全部股权比例% 债权人原债权的计税基础 （即股权的计税基础） 债务人暂不确认的债务重组所得（5）=（1）-（4） 谨声明：本人知悉并保证本表填报内容及所附证明材料真实、完整，并承担因资料虚假而产生的法律和行政责任。 法定代表人签章： 年 月 日 填表人： 填表日期：
表单说明：
本表一式两份,债务人（债权人）及其所属主管税务机关各一份。
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