委托人名称： 评估基准日：2011年1月14日
序号房产证编号房屋所有权人（土地使用权人）坐落门牌编号用途结构层数评估面积(㎡)土地使用证编号土地使用权类型土地使用权面积（㎡）交付使用日期原日期土地使用权终止日期备注小计合计资产占有方填表人：填表日期：2011年1月14日
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