制表单位：
具体情况 填报时间:
核酸检测情况 签字 序 号 姓名 性 别 职务 籍贯 本人或家庭 成返京 具4月 8日 开学前 三周员是否曾 为确间 是否 日后是 否从后是 否是 否从境 外诊病 体 时间 湖 北（除 武检测 时间 离京 核酸检 测阳从 武汉 和京 外其他 例、汉） 地区返 京 性者、 疑似病返京 返京 例、 密切接触者 疫情 期3月25 （本人 确检测 机构 检测 结果 检测 证明 认所 填报信 息准确 无误） 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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