XX街道(社区)：
我叫，男(女)XX年XX月出生。原系X公司职工，XX年XX月退休后移交到XX街道XX社区。XX年XX月患尿毒症，每周透析XX次，爱人、子女工作生活情况(略)，由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。
附：医院诊断证明和医药费收据
申请人：
年 月 日
注：可以向街道社区工会申请“医疗救助”;也可以向民政部门申请“城乡困难群体大病救助”。具体可向当地相关部门咨询。
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